Le remboursement des soins en portage salarial
L’indépendant qui conclut un contrat de travail avec une société de portage salarial passe du statut de freelance à celui de salarié porté. Bien qu’il conserve son indépendance, il devient un salarié affilié à l’entreprise de portage salarial. En conséquence, il bénéficie des mêmes avantages qu’un salarié traditionnel.
Parmi ces avantages, il y a la possibilité de bénéficier d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail, d’une couverture sociale et l’affiliation à la mutuelle de l’entreprise de portage salarial, offrant ainsi aux salariés portés la possibilité d’obtenir des remboursements pour leurs frais médicaux. Mais comment se déroule le processus de remboursement des soins en portage salarial ? Cet article se propose d’expliquer en détail le fonctionnement du remboursement des soins en portage salarial.
Remboursement des soins en portage salarial : comment ça marche ?
L’indemnisation des soins en portage salarial est relativement simple. En effet, depuis 2016, une réglementation impose aux entreprises, y compris celles opérant dans le domaine du portage salarial, de mettre en place une complémentaire santé pour leurs salariés. Cette obligation légale a instauré la nécessité pour les entreprises de portage salarial d’intégrer la souscription à une mutuelle santé parmi les avantages sociaux qu’elles offrent aux salariés portés. Contrairement aux salariés traditionnels, les salariés portés supportent intégralement les frais de leur mutuelle.
Cette mutuelle agit en tant que complément à la sécurité sociale en couvrant les dépenses médicales non prises en charge par cette dernière. En tant que salarié porté, vous n’avez aucun document à transmettre à votre société de portage salarial, c’est votre complémentaire santé et la sécurité sociale qui s’occupe de vous d’indemniser.
Comme nous le verrons par la suite, la complémentaire santé du salarié porté garantie la prise en charge d’un panier de soins minimums.
Mutuelle en portage salarial : quels soins sont prises en charge ?
Le contrat de mutuelle varie en fonction des sociétés de portage. Toutefois, depuis la loi de 2016 la complémentaire santé d’entreprise doit offrir un panier de soins minimums. Ce panier de soins doit inclure les garanties suivantes :
- La couverture à 100% du ticket modérateur (la partie des dépenses de santé qui restent à la charge du salarié) pour les consultations médicales, les actes médicaux, et la majorité des frais de pharmacie (à l’exception de l’homéopathie, des cures thermales, et des médicaments remboursés à 15% et 30%) ;
- La prise en charge totale et sans limite de durée du forfait journalier hospitalier ;
- La prise en charge des soins dentaires prothétiques et des soins d’orthopédie dentofaciale à hauteur d’au moins 125% de la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
- En matière d’optique, un forfait minimal est systématiquement pris en charge tous les deux ans (ou chaque année pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue du bénéficiaire) pour un équipement comprenant deux verres et une monture. Le montant du forfait varie en fonction du degré de correction. Pour ce qui est des lentilles, aucune obligation n’est imposée.
Quel est le taux de remboursement des soins par la sécurité sociale ?
En tant que salarié porté, vous êtes couvert par l’assurance maladie. Pour le versement des indemnités, l’assurance maladie applique la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). Il s’agit d’un tarif établi par la Sécurité sociale, servant de référence pour les remboursements. Le pourcentage de remboursement par la sécurité sociale varie de 30 à 100% selon les actes médicaux. Les règles de remboursement de l’Assurance maladie sont déterminées en fonction des tarifs appliqués par les médecins et du montant de base utilisé pour le remboursement. Ces paramètres varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2) :
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Le médecin conventionné du secteur 1 : applique le tarif convenu avec l’Assurance Maladie, s’engageant à ne pas dépasser le tarif de base sauf demande particulière de votre part, comme une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture. Les dépassements exceptionnels liés à des demandes particulières ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.
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Le médecin conventionné du secteur 2 : pratique des honoraires libres et peut donc appliquer des dépassements d’honoraires, qui ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie.
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Le médecin conventionné secteur 2 adhérant à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) : applique des dépassements d’honoraires modérés. En adhérant à l’OPTAM, le médecin s’engage à maîtriser ses honoraires pour faciliter l’accès aux soins pour le patient. L’Assurance maladie rembourse sur la base tarif du secteur 1, qui est plus élevée qu’un médecin du secteur 2.
Quel est le délai de remboursement ?
Délai de remboursement des soins par la sécurité sociale
Le délai de remboursement des soins par la sécurité sociale, dépend de plusieurs facteurs :
- Si vous avez présenté votre carte Vitale : le remboursement des soins par l’Assurance Maladie prend environ une semaine grâce à la télétransmission de la feuille de soins à l’Assurance Maladie ;
- Si vous n’avez pas utilisé votre carte Vitale : le délai de remboursement des soins par l’Assurance Maladie est d’environ 30 jours.
Quel est le délai de remboursement des soins par la mutuelle
Les délais de remboursement de votre mutuelle dépendent de sa connexion avec l’Assurance maladie :
- Si votre complémentaire santé est lié à la télétransmission NOEMIE : le décompte de la Sécurité sociale lui est transmis automatiquement, sans nécessiter d’action de votre part.
- Si votre complémentaire santé n’est pas lié à la télétransmission NOEMIE : vous devez envoyer le décompte papier de la CPAM à votre mutuelle. Cela rallonge les délais, car la mutuelle déclenche le processus de versement à la réception de votre courrier.
Une fois le décompte de l’Assurance maladie reçu, la mutuelle verse les indemnités complémentaire sur votre compte bancaire en quelques jours (2 à 7 jours). Un relevé de prestations est également envoyé et disponible sur l’espace client de votre complémentaire santé.
Pour les actes médicaux non couverts par la Sécurité sociale, comme les équipements optiques, prothèses dentaires, ou soins de médecine douce, les délais de la mutuelle varient entre 4 et 7 jours après la réception de votre demande et facture. Ces délais peuvent être plus longs si votre mutuelle n’est pas liée par télétransmission ou si votre médecin ne pratique pas le tiers payant, atteignant parfois 30 à 40 jours.
En cas de retard de la mutuelle, vérifiez les conditions générales et l’existence d’éventuels délais de carence. Si votre mutuelle tarde à indemniser vos soins, sachez que vous avez deux ans, à compter de la date de l’acte médical, pour faire un recours.
Conclusion
L’évolution d’un salarié classique vers le statut de salarié porté offre une transition fluide, assurant une protection sociale complète et l’accès à une complémentaire santé d’entreprise. Ainsi, en cas d’arrêt maladie, il est assuré que ces soins seront remboursés. De plus, le contrat de chaque entreprise de portage salarial, garantie l’intégration à la sécurité sociale et l’accès à une mutuelle pour les salariés portés. Ainsi, le salarié porté peut bénéficier du remboursement de ses soins médicaux. Ce mécanisme simplifié, associé à une couverture complémentaire santé obligatoire depuis 2016, contribue à garantir aux salariés portés des avantages similaires à ceux des salariés classiques.
Les mutuelles des entreprises de portage salarial, en proposant un panier de soins minimum, jouent un rôle essentiel dans ce processus pour le salarié porté. Si les remboursements de la sécurité sociale présentent des délais variables, il convient d’être attentif aux nuances, notamment en cas d’actes médicaux non couverts par la Sécurité sociale.
La flexibilité de votre complémentaire santé en portage salarial, permet au consultant de se concentrer sereinement sur son travail en sachant qu’il est couvert en cas d’ennui de santé. Ainsi, la complémentaire santé et l’affiliation à l’Assurance Maladie assure que le consultant sera bien remboursés du montant investi pour ses des soins. En assurant que chaque salarié porté ait le droit de bénéficier d’une indemnité journalière en cas d’arrêt de travail, de l’affiliation à la couverture sociale et l’obligation légale de proposer complémentaire santé, le portage salarial démontre qu’il est la solution de transition la plus simple pour un salarié qui souhaite se lancer en indépendant.
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